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本名の掲載可否（必須） 本名の掲載を許可
※現在、本名の掲載を許可いただける方を募集しています。
性別（必須） 女性 男性
年齢（必須） 〜１９ ２０〜 ３０〜 ４０〜 ５０〜 ６０〜 ７０〜
※サイトにて「30代」など年代を掲載させていただくことがあります。
既婚・未婚（必須） 既婚 未婚
お子さんの有無（必須） 有り 無し
ご職業（必須） 会社員 公務員 自営業・自由業 主婦 パート・アルバイト 学生 その他
お住まい（必須）
※市・区までで結構です（例：東京都港区、神奈川県横浜市）
インタビューのご希望場所（必須） ご自宅 その他
※「その他」の場合は最下部「ご応募のきっかけ」欄に詳しくお書きください。
上記ご希望場所の最寄り駅・時間（必須）
※　●●線○○駅から徒歩◆分（バス◆分・タクシー◆分、など）
これまでの当ショップご利用回数（必須） １回 ２−４回 ５回以上
これまでの当ショップご利用期間（必須） 半年未満 １年未満 ３年未満 ３年以上
当ショップで特にお気に入りのアイテム（必須）
※インタビューでおすすめいただけるアイテムを中心に３つまでお書きください
ご応募のきっかけ（必須）
※マリエンとの出会い、ご利用前と後で変わったこと、特に印象に残っているエピソードなどを具体的に、300文字以内でお書きください。