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連絡のつきやすい電話の番号でお願いします 携帯推奨
戒名を受ける人の姓名(必須)
複数人の場合は、自分:田中太郎 妻:田中花子の
ように自由にお書きください
性別(必須) 男と女(夫妻など複数で申し込みの場合) 男と男(複数で申し込みの場合) 女と女(複数で申し込みの場合)
戒名を受ける人の性別
戒名を受ける人の年齢(必須)
戒名を受ける方が複数人の場合は、自分70歳、
妻65歳など自由にお書きください
戒名を受ける人はお申込者の(必須) 本人 父母 子供 祖父母 兄弟(姉妹) 配偶者 親戚 友人 師弟 その他
複数選択可 
例:父親を亡くされた方は、父となります。
宗派の希望(必須) おまかせ(特に希望なし) 今は思い出せない どこがいいのかよくわからない 曹洞宗 臨済宗 黄檗宗 浄土真宗(真宗) 浄土宗 天台宗 真言宗 日蓮宗 日蓮正宗 律宗 唯識宗 華厳宗 法相宗 時宗 その他(上になし) 禅宗なら曹洞・臨済どこでも
複数選択可
戒名を受ける人の生年月日(必須)
複数の場合は 自分=昭和1年11月8日、妻=昭和3年3月21日
のようにお書きください
故人の場合はご逝去年月日
戒名を受ける人の性格・ひとがら(必須)
優しい 意志が強い 一度決めたことはやり抜く
正直 嘘がつけない 人に騙されやすい
時間に厳しい お金にうるさい
お人好し 世話好き 子供好き
正義感が強い 義理人情に厚い 間違ったことが許せない
世間体を気にする
他人の世話を焼くのが好き ボランティアなどが好き
しっかり者 ちゃっかりしている 世渡り上手
強情 人の話を聞かない
人付き合いが良い 友達が多い 聞き上手 人に好かれる
戒名を受ける人の職業(必須)
お若い時など1番長い職業・職歴、複数個でも大丈夫です
戒名をつけるに参考になります
(最大500文字)
戒名を受ける人の履歴・趣味・興味(必須)
戒名をつける重要な参考になりますので、丁寧にご記入ください
誇れることや特性、自慢できる経歴・業績(学歴・職歴・手柄)はここには遠慮なくお書きください
特技や趣味・打ち込んだことなど、時間やお金を費やした事柄、好きなこと、自慢できること
好きな色、山が好き、海が好きなど今はしていない事柄でもどうぞ
(最大1,500文字)
座右の銘・好きな言葉・人生のモットー(無記入でも構いません)
口癖、経文の一節・格言・箴言、師や親の言葉・教えなどがあれば、
生き方のモットーや価値観がわかるようにお書きください
(最大1000文字)
院号 必要か否か(必須)
周囲の事情や親族が院号を所有しているなどの
理由から必要とされる場合は{必要}を選択してください。
お支払い方法(必須) 銀行振込み 代引き クレジットカード 未定
あとで変更することが可能です
前項で銀行振り込みを選択された方へ ゆうちょ銀行 三菱東京UFJ銀行 三井住友銀行 みずほ銀行 楽天銀行
先払いとなります
当方の振込銀行をお選びいただけます 
五行のうち便利なのを一つお選びください
戒名送付先郵便番号(必須)
どうしても不明の場合は「不明」とお書きください
戒名送付先住所(必須)
申込者とは別の住所に送ることができます
戒名送付先氏名(必須)
正確にご記入下さい。
なお、差出人の名前はNKSでお送りします。
プライバシー保護の観点からです。
日本生前戒名推進会の名前は使用しません。
戒名送付先電話番号
お申込者と同じであれば記入不要です
戒名を急がれますか?(必須) 翌日または2日以内に到着必須(+10,000円(1人分)) 3日以内到着必須(+7,000円(1人分)) 6日以内到着必須(+3,000円(1人分)) すぐに必要 10日ぐらいで必要 急がない
「すぐに必要」とされた方でも期限の記載がない場合は、
お申し込み後、約10日後の到着となります。
戒名を急がれる場合の期限(日時)
お届け時間帯(必須)
お届け日で不都合があれば
下記の 特別な連絡事項 の欄をお使いください
特別な連絡事項・メッセージ
戒名証書の日付
よくわからない場合は空白で大丈夫です

戒名牒の日付は本年○月としますが、
この日付をもっと古いのにして欲しい場合は
ここにお書きください。